特別養護老人ホーム 明幸園

各種ダウンロード

入所申込書

【入所申し込みに関するご案内】

入所申し込みを行うには、 入所申込書  入所意見書  介護保険被保険者証の写しが必要になります。 

  • 入所申込書は、ご本人もしくはご家族等代理人の方が記入して下さい。
  • 記入する際は、介護保険被保険者証を確認しながら必要事項を記入して下さい。
  • 医療や身体の状況については、出来る限り詳しくご記入下さい。また、施設入所中あるいは入院中の方は、その時期についてもご記入をお願いします。
  • 入所意見書は、ご自宅で生活されている方は担当のケアマネジャー、介護老人保健施設へ入所中の方は支援相談員、入院中の方は医療ソーシャルワーカーもしくは看護師 に記入いただくことになります。お手数ですが、申込者の方より意見書作成の依頼をお願いします。意見書を記入いただくことが難しい場合は、ご相談下さい。

次に、記入した入所申込書・入所意見書、介護保険被保険者証をご用意いただき明幸園窓口へ提出ください。受付の際、入所担当の生活相談員が記載内容を確認し、介護保険被保険者証をコピーさせていただきます。

また、申込書を受理してから入所決定までの仕組み等につきましては、担当者よりご説明いたします。担当者が不在の場合もございますので、恐れ入りますが事前にご連絡をお願いいたします。当法人は、明幸園、清幸園(天童市内成生)の二施設を経営しております。二つの施設に同時に申込を希望される方は、清幸園への代行申請も可能ですのでお申し出下さい。

実際に施設の場所を確認したい、施設を直接ご覧になりたい方は、それぞれの施設に直接お申込いただいても、もちろん結構です。

入所申込書、入所意見書は下記よりダウンロードして頂けます。

※平成27年4月1日より入所申込書が変更となっています。入所意見書についてはこれまでと同じです。

重要事項説明書

契約書